Il dott. Amuso ci parla di una delle patologie più frequenti in assoluto e anche tra le più fastidiose

Le emorroidi

Il dott. Amuso ci parla di una delle patologie più frequenti in assoluto e anche tra le più fastidiose

Le emorroidi sono normali strutture anatomiche fibrovascolari situate nella parte inferiore del retto, al confine col canale anale.
Il plesso emorroidario (cioè l’insieme di cuscinetti formati dai vasi sanguigni delle emorroidi) è un reticolo venoso situato nel canale anale. Tale plesso, può essere distinto in una parte interna e una esterna:
PLESSO EMORROIDARIO INTERNO (o sottomucoso), tributario della vena porta, localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle colonne del Morgagni.
Le cosiddette Emorroidi interne, sono quindi i cuscinetti emorroidari collocati al di sopra della “linea dentata” (linea che demarca il margine superiore del canale anale anatomico e che è anche detta “linea del dolore” perché al di sotto di essa si percepiscono gli stimoli dolorosi).
Le emorroidi interne sono insensibili in quanto ricoperte di mucosa rettale priva di terminazioni nervose.

PLESSO EMORROIDARIO ESTERNO (o sottocutaneo), tributario della vena cava inferiore.
Le cosiddette Emorroidi esterne sono quindi i cuscinetti emorroidari collocati al di sotto della “linea dentata”. Le emorroidi esterne sono ricoperte di anoderma, che è uno strato di pelle molto sensibile che riveste anche la parete esterna dell’ano.
Le emorroidi ottimizzano la continenza anale, specie quella dei liquidi e dei gas poiché, quando si gonfiano per effetto dell’afflusso sanguigno, chiudono l’ano.
La patologia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni di insufficienza venosa cronica a carico dei plessi emorroidari e costituisce la patologia proctologica più diffusa in Italia coso come in tutti i paesi occidentali.
Si parla di patologia emorroidaria quando il tessuto emorroidario aumenta troppo di volume e prolassa,( viene fuori dal canale anale) o diviene sede di ematomi e comincia a sanguinare o, ancora, quando al suo interno si forma un trombo pruriginoso o dolente.
I principali sintomi sono:
sanguinamento;
dolore;
edema;
prolasso;
prurito anale.
Col tempo la malattia progredisce e i cuscinetti emorroidari fuoriescono al momento della defecazione: in una prima fase rientrano spontaneamente al termine della defecazione, mentre ad uno stadio più avanzato è necessario riposizionarli manualmente all’interno dell’ano.
Infine, nello stadio più grave della malattia, i cuscinetti emorroidari restano all’esterno permanentemente e in questi casi si parla di emorroidi prolassate.
Le emorroidi prolassate sono soggette a frequenti complicazioni tra cui la formazione di coaguli al loro interno (trombosi emorroidaria).
Inoltre, i sintomi della malattia emorroidaria possono variare in relazione alle concomitanti condizioni fisiche del paziente (ad esempio, gravidanza, presenza di stipsi, diarrea), o a suoi particolari cambiamenti di stile di vita (variazioni nella dieta o di condizioni di lavoro,sforzi ripetuti, viaggi ecc.).
Tali sintomi possono andare incontro a periodi di remissione o di peggioramento.
trombizzata o ad emorroidi interne prolassate e trombizzate. In tali casi il dolore, o l’accentuarsi dello stesso, è associato alla defecazione.
Il trattamento della malattia emorroidaria deve essere preceduto da una accurata valutazione clinica, dal momento che oggi esiste un’ampia gamma di opzioni terapeutiche che permettono di scegliere, a seconda della gravità della patologia e dei sintomi, tra trattamenti di tipo medico, ambulatoriale o chirurgico.

Stadi della malattia
La classificazione delle emorroidi è basata sull’esame clinico; essa è di estrema importanza per la scelta del trattamento da seguire.
Classificazione delle emorroidi (scala Goligher):
I Grado
Segni: Le emorroidi sono visibili alla proctoscopia e possono fuoriuscire sotto sforzo, ma non sono prolassate.
II Grado
Segni: Prolasso visibile sul margine anale sotto sforzo, con riduzione spontanea al termine di questo.
III Grado
Segni: prolasso persistente della mucosa all’esterno con dilatazioni dello sfintere anale; il prolasso deve essere ridotto manualmente.
IV Grado
Segni: Prolasso permanente della mucosa all’esterno del canale anale; il prolasso è irriducibile manualmente.
Anche in presenza di familiarità o in gravidanza, quando la predisposizione alla malattia emorroidaria aumenta, esistono piccoli accorgimenti per ridurre il rischio di sviluppare la patologia vera e propria che riguardano la dieta, lo stile di vita e la tonificazione vascolare.
Assecondare tempestivamente lo stimolo a defecare e curare l’igiene della mucosa anale .
Introdurre nell’organismo sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 – 2 litri) .
Seguire una dieta equilibrata ricca di fibre e acqua e senza eccessi (cibi piccanti, insaccati, cibi speziati etc.) .
Fare regolare attività fisica che aiuta l’intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la stitichezza concausa della patologia.
In generale i trattamenti per le emorroidi possono essere divisi in 3 gruppi:
Trattamenti conservativi e preventivi .
Metodi parachirurgici o ambulatoriali.
Tecniche chirurgiche tradizionali .
Trattamenti conservativi e preventivi
Dieta e stile di vita
Solo nei casi più lievi, i sintomi delle emorroidi possono essere alleviati modificando lo stile di vita e adottando alcune semplici abitudini:
Regolarizzazione della funzione intestinale e dello sforzo durante l’evacuazione: mantenere le feci morbide ed evitare sforzi nell’atto dell’evacuazione, limitando il tempo del ponzamento a pochi minuti.
Aumento dell’assunzione di fibre alimentari quali frutta, verdure ed alimenti integrali; assunzione di sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 – 2 litri).
Se necessario assunzione di integratori di fibre, quali Psillio, crusca, etc.
Pratica di una regolare attività fisica per aiutare l’intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la stitichezza.
Assunzione di preparati a base di flavonoidi per migliorare il tono venoso e diminuire la permeabilità vascolare.
Le emorroidi possono causare una sensazione di “pienezza” e di incompleto svuotamento, ovvero dare la sensazione di dover svuotare ulteriormente l’intestino. E’ meglio resistere a questo stimolo.
Terapia medica
Unguenti, creme e supposte
Esistono diverse preparazioni e specialità farmaceutiche di uso corrente. Esse non “curano” le emorroidi, ma possono alleviare sintomi quali dolore, fastidio e prurito:
Una blanda crema emolliente, unguento o supposta possono alleviare il fastidio.
Preparati che contengano anestetici locali (quali lidocaina) sono utili in caso di dolore: essi dovrebbero essere usati solo per breve periodo (5-10 giorni) poiché possono causare irritazione o sensibilizzazione, se usati a lungo.
Preparati topici che contengano corticosteroidi possono essere prescritti dal medico in caso di infiammazione. Ridurre l’infiammazione può essere utile per mitigare il bruciore ed il prurito. Anche questi preparati non vanno usati per lungo tempo.
Terapia orale
Medicamenti per via orale quali flavonoidi semi sintetici possono essere utili per migliorare il tono venoso, diminuire la permeabilità vascolare e quindi ridurre l’edema e l’infiammazione.
Metodi parachirurgici o ambulatoriali
Le procedure parachirurgiche sono praticate negli stadi iniziali della malattia emorroidaria sintomatica. Questi trattamenti sono indicati per i cuscinetti emorroidari interni, situati nell’area al di sopra della linea dentata e quindi privi di terminazioni nervose sensibili al dolore. Se correttamente eseguiti, questi tipi di trattamento non dovrebbero essere dolorosi.
Le procedure più comuni sono la legatura elastica e la scleroterapia iniettiva:
Legatura elastica
Questa è usualmente una procedura ambulatoriale che consiste nel posizionamento di un laccio elastico di gomma alla base del gavocciolo emorroidario, ottenendo lo strangolamento di quest’ultimo.
Questo provoca l’arresto dell’apporto ematico al gavocciolo emorroidario, il quale va incontro a necrosi e a caduta nel corso di qualche giorno. Il tessuto alla base delle emorroidi, quindi, va incontro a cicatrizzazione.
Le complicanze lievi possono annoverare: lieve malessere ano-rettale, che si risolve spontaneamente; intenso dolore immediatamente dopo la legatura, indice di mal posizionamento del laccio; trombosi emorroidaria (assai dolorosa); dislocazione dell’elastico; sanguinamento lieve ed ulcere mucose.
Scleroterapia iniettiva
La scleroterapia è un’alternativa alla legatura elastica. Il fine di questa metodica è quello di realizzare una cicatrice fibrosa in seguito alla reazione infiammatoria indotta da una sostanza sclerosante. Questo processo porta ad una riduzione dell’afflusso di sangue al gavocciolo emorroidario riducendone il volume e ad una fissazione della mucosa agli strati sottostanti, riducendo l’entità del prolasso.
Complicanze: Le più comuni consistono in malessere ano-rettale transitorio ed in rettorragia di lieve entità nel corso delle giornate immediatamente successive alla sclerosi.
Coagulazione a infrarossi, Crioterapia
Queste due metodiche possono essere alternative alle prime due citate, come trattamenti ambulatoriali. Sono tuttavia assai meno praticate e popolari rispetto alla legatura elastica o alla scleroterapia.
Sebbene le procedure parachirurgiche possano essere meno dolorose e più tollerate rispetto agli interventi tradizionali, non sono efficaci per tutti i gradi della malattia e presentano un alto tasso di recidive.
Tecniche chirurgiche tradizionali
Milligan Morgan e Ferguson
Le tradizionali tecniche chirurgiche consistono nella rimozione dei pacchetti emorroidari, con legatura chirurgica alla base di esse. Queste tecniche, se ben praticate, sono efficaci e risolutive, poiché rimuovono i cuscinetti interni e i pacchetti emorroidali esterni.
Tuttavia tali tecniche risultano molto dolorose nel periodo postoperatorio poiché lasciano nella zona perianale tre ferite che provocano forte dolore durante l’evacuazione. Le tecniche di emorroidectomia più praticate, sono quella secondo Milligan-Morgan e quella secondo Ferguson.
Nella Milligan-Morgan le ferite conseguenti all’intervento vengono lasciate aperte affinché avvenga una cicatrizzazione spontanea.
Nella Ferguson, le ferite vengono chiuse con una sutura continua.
Le complicanze sono abbastanza rare, ma possono essere severe, quali stenosi anale, emorragia a distanza, incontinenza di vario grado.
Emorroidopessi con suturatrice meccanica
Lo sviluppo di questa procedura è stato il primo tentativo di risolvere il problema delle emorroidi prolassate senza asportazione o legatura di tessuto emorroidario.
La tecnica, sviluppata dal Dr. Longo negli anni ’90, si avvale di una suturatrice meccanica ed è meno dolorosa e più “fisiologica” delle emorroidectomie tradizionali in quanto non asporta i cuscinetti emorroidari.
Tuttavia essa comporta alcune specifiche complicanze, quali una non trascurabile percentuale di emorragia postoperatoria, dolore retto-anale persistente, urgenza defecatoria, e, in alcuni casi, perforazione rettale.
THD – La chirurgia mini-invasiva per le emorroidi
La dearterializzazione emorroidaria transanale è la meno invasiva tra le tecniche chirurgiche per il trattamento delle emorroidi, in quanto non comporta l’asportazione di tessuto, ma solamente l’applicazione di punti di sutura interni, sulla mucosa rettale, in un’area insensibile al dolore.
Questa tecnica di chirurgia per le emorroidi utilizza un apposito proctoscopio e una sonda Doppler che consentono la localizzazione dei rami terminali dell’arteria rettale superiore e la loro successiva legatura con punti di sutura. In caso di prolasso, alla legatura dei rami dell’arteria rettale superiore si associa una pessia, ovvero il riposizionamento della mucosa nella sua sede naturale.