Anticoagulare: lo stai facendo nel modo giusto? Dalla Tao alla Nao: la rivoluzione degli anticoagulanti
di Natalia Gelonesi
Tempi duri per il vecchio “comodino”. E non parlo di quel complemento shabby chic che avete recuperato in un mercatino dell’usato e che ora non vi convince più, ma del notissimo Coumadin (comodino per i nostri pazienti anziani). L’anticoagulante fino ad ora solo al comando, più solo di una particella di acqua Lete, rischia adesso di essere mandato in pensione, dopo l’avvento di più promettenti molecole. Non vi dispiace? A me un po’ sì. Sono una sentimentale, ma sentimentalismo e innovazione non vanno d’accordo.
Warfarin e Dicumarolo – Coumadin e Sintrom, rispettivamente, sono i farmaci impiegati da anni (e tuttora utilizzati) per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Per capirci qualcosa in più dobbiamo fare un salto indietro con la memoria, a quando parlammo di fibrillazione, delle cellule cardiache vestite da black bloc che creavano confusione nell’atrio e del ritmo irregolare che ne derivava. Il caos generato da quest’aritmia, e la turbolenza del flusso sanguigno che non viene incanalato in modo tranquillo, ma può subire rallentamenti, predispone alla formazione di trombi, cioè di piccoli coaguli. Il rischio maggiore è che queste formazioni possano embolizzare, cioè essere messe in circolo e raggiungere, ad esempio, le arterie che portano il sangue al cervello, creando un’ischemia (un mancato afflusso di sangue e ossigeno, come abbiamo spiegato altre volte) e una sofferenza nella zona solitamente irrorata dall’arteria coinvolta. A seconda dell’importanza e della durata dell’occlusione potremmo avere quadri variabili che vanno da un’ischemia transitoria a ictus devastanti con danni neurologici permanenti. Il compito degli anticoagulanti è proprio quello di impedire che questi fenomeni si verifichino, rendendo il sangue più fluido e prevenendo, quindi, la formazione dei temibili trombi. Il loro utilizzo non è limitato solo alla prevenzione dell’ictus, ma anche alla prevenzione e alle terapia dell’embolia polmonare (argomento di cui parleremo prossimamente). Il rovescio della medaglia di questi farmaci è che, togliendo potenza ai meccanismi fisiologici di coagulazione, si espone il paziente al rischio di emorragie, pertanto queste terapie vanno monitorate con attenzione.
I vecchi anticoagulanti, infatti, necessitano di una sorveglianza specifica tramite prelievi ematici effettuati con cadenze regolari (più o meno ogni venti giorni) per misurare il Pt-Inr, un parametro che ci indica se il farmaco sta agendo in modo corretto e ci permette di modularne la posologia. È chiaro che, soprattutto nei pazienti anziani, l’esigenza di sottoporsi a continui prelievi causa non pochi disagi. Inoltre, non tutti i pazienti riescono a mantenere l’Inr nel range terapeutico (che deve essere tra 2 e 3), nonostante gli adeguamenti di dosaggio, il che comporta dei rischi sia in senso emorragico che in senso trombotico. Altro inconveniente è che l’effetto anticoagulante può essere ridotto o accentuato da farmaci o alimenti che interferiscono con il farmaco stesso. Per questo l’arrivo dei Nao (Nuovi Anticoagulanti Orali), nati in contrapposizione alla Tao (Terapia Anticoagulante Orale) o come evoluzione di essa, hanno rappresentato una rivoluzione in quest’ambito della Medicina.
Rispetto ai vecchi anticoagulanti, infatti, non necessitano di controlli continui e hanno meno interferenze con gli altri farmaci. La loro indicazione ha tuttavia qualche limite (non possono, ad esempio, essere utilizzati nei pazienti con grave insufficienza renale) e sono ancora in una fase di “osservazione” dopo l’uscita sul mercato, quindi la loro prescrizione è subordinata alla compilazione di un piano terapeutico on line.
Vista la portata del fenomeno e dell’allettante e cospicua fetta di mercato, per salutare con una medaglia al valore il buon vecchio Coumadin (che in realtà, ancora resiste), sono scese in piazza addirittura ben tre case farmaceutiche, con i loro baluardi e armate fino ai denti.
Xarelto, Eliquis e Pradaxa (questi i nomi commerciali dei tre farmaci) si stanno sfidando in una lotta senza esclusione di colpi con interventi degni di Marquez e Valentino Rossi. Ognuno dei tre porta, a sostegno della propria validità e superiorità, dati ed evidenze, ricorrendo a consolidate strategie di marketing per convincere i diretti interlocutori, ovvero i medici. Un recente articolo pubblicato sul New York Times, riportando alcuni numeri ricavati dal database di ProPublica, un’organizzazione indipendente di giornalisti investigativi, riguardanti il periodo agosto dicembre 2013, ha messo in evidenza come, per la “promozione” dei tre nuovi arrivati, siano stati spesi addirittura 19.400 i dollari.
Per descrivere il fenomeno, la prestigiosa testata statunitense utilizza un verbo ormai diventato vintage: “to woo”, corteggiare. Mica si sbaglia, io lo dico da sempre: ormai ad esercitare la nobile e sottile arte del corteggiamento sono rimaste solo le case farmaceutiche. Qui potremmo usare un più esplicativo “blandire”, facendoci rientrare tutto ciò che è stato valutato nella ricerca in questione: congressi, cene, gadget e chi più ne ha più ne metta. É la politica che ne consegue quando si investe in un ambito altamente competitivo. A tal proposito l’articolo del New York Times cita l’interessante definizione che il Dr. Joseph Ross, professore associato alla Yale University School of Medicine, fa di questi farmaci “ridondanti”: li chiama “me too drugs”. Farmaci anch’io. Le molecole che devono sgomitare e mettere in atto ogni possibile strategia per conquistare attenzione e consenso. Un po’ come noi bassine che, se vogliamo farci notare, dobbiamo essere simpatiche o mettere un tacco 13.
In sostanza: tre farmaci più o meno simili, più costosi rispetto al vecchio Coumadin, ma con uguale efficacia, che non richiedono un monitoraggio continuo e sono molto più maneggevoli, creando meno disagi al paziente e al suo entourage familiare. È chiaro quindi che, con queste caratteristiche, i Nao sono destinati a rimpiazzare la Tao in tutti i casi dove questo è possibile. E intanto, mentre i tre si fanno la guerra, ne sta uscendo un quarto. Ne vedremo delle belle. Affiliamo i tacchi.
